Schadensmeldung

Privatperson

Anrede:
Name:
Vorname:
Strasse/Nr.:
PLZ / Ort:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
Fax:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Zivilstand:
Nationalität:
Aufenthaltsbewilligung:
Aktueller Beruf/Tätigkeit:
Anstellungsverhältnis in %:
Selbständig: ja nein
Arbeitgeber:
Zuletzt erlernter Beruf/Ausbildung:

Unternehmung

Gesellschaftsform:
Unternehmensbezeichnung:
Strasse:
PLZ / Ort:
Telefon:
Fax:
E-Mail:

Korrespondenzadresse (falls abweichend)

Strasse:
PLZ / Ort:

Einzelfirma ja  nein

Firmenangaben

Neugegründete Firma: ja nein
Firma ist einem obligatorischen
Gesamtarbeitsvertrag unterstellt:
ja nein
Wenn ja welchem:
Branche (Zweck):
HR Auszug (zwingend beilegen)

Weitere Angaben

Was
Wie
Wo
Wann
Aktuelle Gesellschaft:
Vertragsnummer:
Polizeirapport:



Falls Sie die Unterlagen elektronisch haben, können Sie sie gleich beifügen (Insgesamt max. 8 MB).

Datei 1:

Datei 2:

Datei 3:

Datei 4:

Bitte E-Mail Adresse eingeben:
Broker:
Bemerkungen:
Was ergibt 3 + 4: